Negativa do Balão Gástrico devido a baixo IMC?

Uma vez indicada a “instalação” do balão gástrico (balão intragástrico) pelo médico, o paciente agora possui um longo caminho a percorrer, apesar de não ser um procedimento relativamente simples, alguns médicos exigirão uma série de exames e consultas, e ao final será necessário solicitar a autorização do plano de saúde, e, se já não têm boa vontade, se o Índice de Massa Corporal – IMC for menor do que 50, a negativa é quase certa, e a alegação é que não é aconselhável pelo Conselho Federal de Medicina, mas será que o paciente teria direito, ou somente se tirar do próprio bolso o preço de cerca de U$ 4.000 (Quatro mil dólares) entre cirurgia, colocação e remoção?

A defesa dos planos de saúde para o indeferimento encontra-se na resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM N° 1.766 de 11 de julho de 2005 (veja aqui), que estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe necessárias para garantir a segurança do paciente. A referida resolução nunca teve a intenção de definir o tratamento indicado no caso concreto, e sim, definir quais são os tratamentos aceitos, e nestes casos quais as obrigações como exigência de risco cirúrgico e etc.

Ocorre que ao tratar do balão gástrico a resolução 1.766/05 define:

INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2 ), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.

CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.

 

E baseado nas “indicações” (muito mais por falta de interesse), os planos de saúde, juram de pé junto, que não podem autorizar o procedimento, ainda que prescrito por médico. Neste caso a solução é contratar um advogado e buscar a tutela judicial.

Primeiramente, a resolução tem a natureza jurídica de recomendação, e não a força de lei. Ainda que lei fosse, a resolução afirma que o balão gástrico é indicado como “adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade”, ou seja, não é exclusivamente para pacientes com superobesidade.

Em segundo lugar, o balão pode ser tratado como um procedimento em si, para aqueles com a necessidade de diminuição de menos de 20% do peso, ou como tratamento acessório, para aqueles cujo excesso de peso por si já é um risco, até para uma cirurgia mais invasiva.

Decisão judicial sobre o Balão Gástrico e IMC

Este tem sido o entendimento do judiciário capixaba, conforme acórdão abaixo:

 

0006427-94.2008.8.08.0014 (014080064273) Classe: Agravo Ap Relator : CATHARINA MARIA NOVAES BARCELLOS Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL Data do Julgamento: 07/07/2009

Acórdão

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBSESIDADE MÓRBIDA GRAU II. CIRURGIA PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO GÁSTRICO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NO IMC – ÍNDICE DE MASSA CORPORAL DO SEGURADO. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA DE FORÇA NORMATIVA DAS RESOLUÇÕES EXPEDIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. RECURSO PROVIDO.

1- A restrição imposta pela empresa de plano de saúde em razão do Índice de Massa Corporal – IMC revela-se abusiva e não pode ser oposta ao consumidor, mormente quando este se enquadra nos padrões médicos descritos como aptos a ensejar o procedimento e realização da intervenção pleiteada.

2- O médico credenciado quando confecciona um laudo médico no qual expressa preocupação e solicita da seguradora a autorização para a realização da cirurgia – devido a gravidade do quadro clínico – cria uma expectativa natural no paciente⁄consumidor de que a cirurgia será concretizada.

3- Destarte, considerando que o autor logrou êxito em comprovar a necessidade de realização do procedimento médico pretendido e a inexistência de cláusula que o exclua, se mostra imperiosa a confirmação da sentença que julgou procedente o pedido inicial.

4- Considerando-se a finalidade e a necessidade do tratamento, o contrato celebrado entre as partes deve ser interpretado de forma a amparar o segurado, mesmo porque este é o objetivo buscado por qualquer consumidor ao contratar um seguro de saúde, ou seja, ser protegido quando advier qualquer transtorno que afete seu organismo e coloque em risco sua vida, como é o caso, motivo pelo qual deve a seguradora responder pelas despesas efetivadas com o procedimento recomendado pelo médico do apelado.  5- Recurso a que se dá provimento, restabelecendo-se a sentença. VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo Interno na Apelação Cível n.º 14080064273, no qual é Agravante ADHEMAR TADEU NICHIO e Agravada UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar provimento ao agravo interno, a teor do voto da Eminente Relatora.

 

Portanto se for o seu caso, pegue o seu laudo e a negativa do plano de saúde e leve até um advogado de sua confiança para poder fazer valer os seus direitos. E depois… é aguardar a decisão judicial.

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